各乡镇人民政府，县直有关部门，驻秦有关单位：

　　现将《秦安县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目实施方案》印发你们，请结合各自职能，认真抓好贯彻落实。



　　为认真贯彻落实《天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目实施方案》（天政办发〔2016〕94号）及我县精准扶贫推进行动计划和“1+18”实施方案精神，全面解决我县农村贫困人群因病、因灾致贫返贫问题，县政府决定为全县精准扶贫建档立卡贫困户、农村低保户、农村五保户和城乡孤儿（以下简称精准扶贫“三户一孤”人员）办理大病救助保险全覆盖项目，提高全县贫困人群医疗保障水平，加快推进脱贫攻坚进程。现结合实际，制定本方案。

　　一、目标任务

　　精准扶贫“三户一孤”人员是实施脱贫攻坚工程的关键人群。2015年8月，我县采取政府购买服务、市场运作的方式，创新开展了“两保一孤”大病保险试点工作。为进一步扩大投保人员范围，增加大病保险种类，从2016年开始，按照市政府统一安排，对全县精准扶贫“三户一孤”人员全部办理重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险等四类大病救助保险，形成与新型农村合作医疗、城镇医保、城乡居民大病保险、医疗救助的无缝对接，解决贫困人群无钱垫付医疗费用、个人负担过重等因病、因灾致贫返贫“最后一公里”的问题，实现全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖，助推贫困人群提前实现脱贫。

　　二、基本原则

　　（一）坚持政府主导，企业运作。充分发挥商业保险经济杠杆作用，运用市场机制创新精准扶贫、金融扶贫方式，由政府出资向保险公司购买服务，保险公司依照保险条款为全县精准扶贫“三户一孤”人员提供相应的承保、理赔服务，以小资金撬动大保障。

　　（二）坚持扶贫扶困，对象精准。保障对象包括全县建档立卡贫困户、农村低保户、农村五保户和城乡孤儿四类人员，做到精准到户、精确到人，实现保障对象全覆盖及信息化、动态化、精准化管理。

　　（三）坚持保费最低，保障全面。参保费用财政出资额为40元/人·年，保障范围扩大到重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险四类，充分体现保费低、保障全。

　　（四）坚持先行救助，定额给付。参保人员患50种重大疾病之一的（与新型农村合作医疗确定的50种重大疾病一致，见附件1），即由中国人寿秦安支公司先行定额救助，为参保人员及时治疗提供资金保障。

　　三、主要内容

　　（一）保障对象。按照县民政局、扶贫办、财政局、卫计局核定的精准扶贫建档立卡贫困户、农村低保户、农村五保户、城乡孤儿等“三户一孤”人员，全部纳入大病救助保险全覆盖项目。因各类对象的动态变动及调整，我县确定保障对象数据的时间节点为2016年8月1日，同保险期间相一致。

　　（二）保费标准。2016年度参保标准保险费为137.4元/人·年，其中，市财政补贴15元/人·年，县财政补贴25元/人·年，其余97.4元/人·年由中国人寿秦安支公司以支持地方精准扶贫工作报中国人寿甘肃省分公司以降费形式承担。参保对象个人不再缴费。

　　（三）保险责任。参保人员经县区级（含县区级）以上医院确诊，患50种重大疾病之一的，由中国人寿秦安支公司提前定额给付1.8万元；发生疾病身故的，给付2000元；发生意外伤害身故的，给付1万元；发生意外伤害导致残疾的，按照伤残程度比例给付最高1万元。参保人员患50种重大疾病之外疾病的，不纳入大病救助保险全覆盖项目范围。五保户、城乡孤儿因意外或疾病身故的，赔付资金由村委会委托专人领取，用于支付丧葬等费用。

　　（四）风险机制。为提高财政资金使用效益，确保扶贫对象最大程度受益，将年度赔付警戒线确定为财政筹资总额的83%，以增强项目的受益覆盖面和可持续性。保险年度结束后，由审计部门对赔付情况进行专项稽核审计，如果当年实际发生赔付金额低于财政筹资总额的83%（含）时，由保险公司将结余财政筹资资金冲抵下年度保险费；如果当年实际赔付金额超过83%（含）时，由保险公司自行承担赔付责任。

　　四、实施步骤

　　全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目今年6月全面启动，9月底前完成2016年度投保任务。保险期间为一年（本年度2016年8月1日至2017年7月31日）。下一年度投保工作，由县领导小组研究后，提前1月办理投保手续。

　　（一）签订项目协议。县政府与中国人寿天水分公司签订《秦安县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目协议》，明确双方权利、义务以及保险对象、保费标准、保险责任、保险期间、理赔服务等内容。

　　（二）办理投保手续。县扶贫办、民政局、财政局、卫计局要做好投保手续办理工作。中国人寿秦安县支公司具体负责承保保险项目，按照保险合同约定及时完成承保工作，并做好保险的后续跟进服务。

　　（三）及时高效理赔。中国人寿秦安县支公司接到被保险人索赔申请及转来完整的相关资料后，在案件事实清楚、手续齐全、不需调查的情况下，于7个工作日内做出赔付；对有需要调查的可适当延长，但必须在10个工作日内给予赔付或答复。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。县政府成立由主要领导任组长，分管领导任副组长，县直有关部门、驻秦有关单位和各乡镇政府主要负责人为成员的全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组（见附件2）。各乡镇、相关部门单位也要成立领导机构，靠实工作责任，制定实施方案，细化工作流程，加强协作配合，推动工作有序开展。

　　（二）强化服务创新。县卫计局要同保险公司确定定点医院，整合医疗资源，组建专家小组，为被保险人重大疾病快捷诊断、立案赔付创造有利条件。要建立制约机制，防止发生以假病历、假诊断，骗取保险赔款等情况；防止发生故意刁难、拖延理赔情况。中国人寿秦安支公司要在各乡镇成立精准扶贫保险工作服务站，加强业务培训，不断提高服务质量。

　　（三）坚持动态管控。各乡镇、县直有关部门要加大对参保人员的身份识别，逐户逐人建立动态管理档案。对当年保险期间内新纳入的“三户一孤”人员，各相关部门和乡镇要及时书面通知中国人寿县区支公司，办理大病救助保险，原则上县财政不再另行缴纳保险费。在保险期间退出的“三户一孤”人员，继续享受大病救助保险直至保险期满，下一年度不再纳入投保对象。下一年度参保人员，按照登记在册的“三户一孤”人员办理投保手续。

　　（四）强化督促检查。县领导小组办公室要充分发挥牵头抓总、组织协调、督促检查的职能作用，定期不定期地组织相关人员加强督查，通报进展情况，促进工作顺利开展。县财政局、扶贫办、审计局要加强对保费资金的监管，每年定期对资金运行情况进行跟踪检查和审计监督，确保资金发挥最大效益。

　　（五）加大宣传力度。各乡镇、县直有关部门、中国人寿秦安支公司要采取多种途径和形式，广泛宣传项目实施的重大意义、主要内容、理赔程序等，确保精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目家喻户晓、人人皆知。全县各类新闻媒体要广泛宣传报道，切实营造良好氛围。