天水市职工基本医疗保险和生育保险实施办法
第一章 总 则
第一条
为了健全完善职工基本医疗保险和生育保险制度，
增强基金共济能力，加快建成覆盖全民、权责清晰、保障适度、
可持续的多层次医疗保障体系，根据《中华人民共和国社会保险
法》《社会保险费征缴暂行条例》《甘肃省生育保险和职工基本
医疗保险合并实施方案》等法律、法规和相关规定，结合本市实
际，制定本办法。
第二条 职工基本医疗保险和生育保险坚持应保尽保、保障
基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；坚
持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，
加强统筹共济，确保基金可持续。
第三条
职工基本医疗保险和生育保险按照“保留险种、保
障待遇、统一管理、降低成本”的总体要求合并实施，在全市实
行统一政策、统一标准、统一基金、统一管理、两级经办的运
行模式。
第四条 职工基本医疗保险基金（含生育保险，下同）实行
市级统筹，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，专户
管理、统收统支。
第五条
市医疗保障部门主管全市职工基本医疗保险和生
育保险工作，统一管理全市职工基本医疗保险基金。县区医疗保— 3 —
障部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险和生育保险工作。
市、县区医疗保障经办机构提供职工基本医疗保险和生育保险服
务，承担本级参保登记、权益记录、待遇核算、费用拨付等工作。
市、县区财政、税务、审计以及卫生健康等部门按照各自职责做
好基金的管理和监督工作。
第二章 参保管理
第六条 职工基本医疗保险覆盖范围包括：本市行政区域内
的党政机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办
非企业等单位（以下统称用人单位）的在职职工和退休人员。无
雇工的个体工商户、自由职业者、非全日制用工人员以及新业态
从业人员等，可在户籍地或居住地按本市规定自愿以灵活就业人
员身份参加职工基本医疗保险。
生育保险参保登记不单独办理。用人单位和灵活就业人员在
参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。参保人员不
得同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
第七条
用人单位应当自成立之日起 30 日内，向属地医疗
保障经办机构申请办理参保登记。
秦州、麦积两区行政区域内的中央、省、市属用人单位，在
市级医疗保障经办机构办理参保登记；秦州、麦积两区行政区域
内区属用人单位，分别在所在地的区医疗保障经办机构办理参保
登记；五县行政区域内的中央、省、市、县属用人单位，分别在
所在地的县医疗保障经办机构办理参保登记。— 4 —
第八条
用人单位因发生合并、分立、解散、破产等情形依
法终止医疗保险缴费，或者用人单位医疗保险登记事项发生变更
的，应当自终止或者变更之日起 30 日内，到属地医疗保障经办
机构办理注销或者变更登记。
第九条
用人单位应当自用工之日起 30 日内为其职工申请
办理医疗保险登记。因参保人员调转、服役、离职、失踪、服刑、
退休、死亡等发生人员变动的，用人单位应于 30 日内申请办理
人员变更。
第十条
灵活就业人员首次参保，须年满 18 周岁且不超过
法定退休年龄。在本人职工养老保险关系所属市、县区的医疗保
障经办机构办理职工基本医疗保险登记。灵活就业人员参保登记
信息发生变更或者发生服役、失踪、服刑、退休、死亡、医保关
系转移等变动的，应由本人或近亲属及时申请办理变更。
第十一条 退役士兵、军转干部、军队文职人员等参加职工
基本医疗保险和生育保险，按照国家、省、市相关政策办理。
第三章 基金筹集
第十二条
职工基本医疗保险和生育保险费由用人单位和
在职职工共同缴纳。灵活就业人员职工基本医疗保险和生育保险
费由个人缴纳。用人单位及职工、灵活就业人员应当依法按时足
额缴纳职工基本医疗保险和生育保险费，未按时足额缴纳的应按
规定补缴。
第十三条 职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资；新— 5 —
录用和调动工作单位的参保人员缴费基数为本人在录用或调入
单位的当月工资。用人单位缴纳职工基本医疗保险和生育保险费
的基数为在职职工个人缴费基数之和。
职工月平均工资按国家统计局规定的口径计算。职工个人月
平均工资超过上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资
300%以上的部分，不计入个人缴费基数；低于上年度全省全口
径城镇单位就业人员月平均工资 60%的，按 60%计算个人缴费
基数。
灵活就业人员缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业
人员月平均工资的 100%。
第十四条
用人单位按照职工基本医疗保险和生育保险缴
费费率之和按月缴纳费用。其中，职工基本医疗保险月缴费费率
为本单位月缴费基数的 6%，生育保险月缴费费率为本单位月缴
费基数的0.5%；在职职工个人月缴费费率为本人月缴费基数的2%。
灵活就业人员职工基本医疗保险月缴费费率为灵活就业人
员月缴费基数的 8%，生育保险月缴费费率为灵活就业人员月缴
费基数的 0.35%。
第十五条 参保人员在领取失业保险金期间，应缴纳的职工
基本医疗保险和生育保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。
缴费基数按照上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资
的 60%确定，缴费费率为缴费基数的 8.5%。失业保险基金为失
业人员支付职工基本医疗保险和生育保险费的期限，与领取失业— 6 —
保险金的期限相一致。
第十六条 2009 年 11 月 1 日前参加职工基本医疗保险的参
保人员，须连续缴费至法定退休年龄；缴费出现中断的，应一次
性补缴中断期间的职工基本医疗保险费，方可享受退休人员职工
基本医疗保险待遇。
2009 年 11 月 1 日后（含 2009 年 11 月 1 日）首次参加职工
基本医疗保险的参保人员，须连续缴费至法定退休年龄，且最低
缴费年限须男满 25 年，女满 20 年。未达到最低缴费年限的，须
一次性缴纳职工基本医疗保险费至最低缴费年限（缴费出现中断
的，还应一次性补缴中断期间的职工基本医疗保险费），方可享
受退休人员职工基本医疗保险待遇。
第十七条
正常参保缴费人员（含灵活就业人员）达到法定
退休年龄，应及时办理职工基本医疗保险退休手续。自办理职工
基本医疗保险退休手续的次月起不再缴费，享受退休人员职工基
本医疗保险待遇。自本办法实施之日起，跨统筹区转入人员在我
市办理职工基本医疗保险退休手续时，除满足第十六条规定外，
须在我市实际缴纳职工基本医疗保险费满 5 年；未满 5 年的，须
按退休上月缴费基数一次性予以补缴。
转入我市的退役军人，不受在我市实际最低缴费满 5 年的
限制。
第十八条
跨统筹区转入的参保人员，自转入当月起按照本
办法规定参加职工基本医疗保险和生育保险。原职工基本医疗保— 7 —
险的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限累计计算。
已退休人员不得办理职工基本医疗保险参保关系转移。除死
亡、失联、服刑等特殊情况外，单位不得随意核减已退休人员。
第十九条
与原单位解除劳动关系，未在新单位就业的参保
人员，可从解除劳动关系次月起接续灵活就业人员职工基本医疗
保险和生育保险关系，缴纳职工基本医疗保险和生育保险费，缴
费年限累计计算。
第二十条
一次性缴纳至最低缴费年限的职工基本医疗保
险费计算方式：退休当年本人缴费基数×8%×差额月数。
补缴职工基本医疗保险和生育保险费计算方式：补缴年度应
缴费金额之和。
第四章 基金征缴
第二十一条
税务部门负责职工基本医疗保险和生育保险
费的核定和征缴，按规定缴入中国人民银行国库天水市中心支库，
并将征缴信息及时反馈医疗保障部门。
第二十二条
用人单位应为职工连续缴纳职工基本医疗保
险和生育保险费，接受职工监督。职工个人应缴纳的职工基本医
疗保险和生育保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴
（灵活就业人员除外）。
第二十三条
财政全额拨款用人单位在编职工的职工基本
医疗保险和生育保险费，应足额列入本级财政年度预算；财政差
额拨款用人单位在编职工的职工基本医疗保险和生育保险费，由— 8 —
财政承担的部分应足额列入本级财政年度预算，用人单位承担的
部分由用人单位自筹。
第二十四条
用人单位每月按规定时间到税务部门核定并
缴纳职工基本医疗保险和生育保险费。灵活就业人员每年 1 月 1
日至 6 月 30 日期间，到税务部门核定并缴纳职工基本医疗保险
和生育保险费。
第二十五条
用人单位、灵活就业人员未按时办理参保登记
或核定缴费基数的，首次参保或续保时需补缴应保未保或断保期
间的职工基本医疗保险和生育保险费。
第二十六条
用人单位发生合并、分立、解散、破产等情形
时，应当按规定清偿欠缴的职工基本医疗保险和生育保险费。
第二十七条
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账
户基金构成，两者应按各自的支付范围分别核算。
第五章 个人账户
第二十八条
职工基本医疗保险基金为参保人员建立职工
基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。个人账户主要用
于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范
围内个人自付费用。可以用于支付参保人员本人及其近亲属在定
点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售
药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
也可按照国家、省、市相关规定，用于支付参保人近亲属参加本
市城乡居民基本医疗保险的个人缴费。— 9 —
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费
等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第二十九条
在职职工和灵活就业人员按本人缴费基数的
2%划入个人账户金。
退休人员自批准医保退休的次月起，统一按照定额标准划入
个人账户金。退休前属国有企业职工的，退休后个人医保关系应
转入户籍所在地社区，纳入社会化管理。因原单位破产、撤销、
解散或其他原因终止的退休人员，纳入户籍所在地社区社会化
管理。
第三十条 缴费中断或欠费的参保人员，全额补缴中断或欠
费期间职工基本医疗保险和生育保险费后，按照补缴基数的 2%
一次性补计个人账户金；参保人员办理退休手续时补足缴费年限
的，按照补足基数的 2%一次性补计个人账户金。
第三十一条
个人账户金可以结转使用和继承。参保人员医
保关系转移至统筹区外的，个人账户金余额随同医保关系转移；
参保人员死亡的，个人账户金余额可全部依法继承；因参保单位
未及时申报造成多划拨的个人账户金，参保单位应按规定及时退
回，未及时退回的，医疗保障部门应及时追回。
第六章 待遇标准
第三十二条
参保人员职工基本医疗保险和生育保险政策
范围内的住院费用、门诊费用、门诊慢特病费用、生育医疗费用
和生育津贴由统筹基金按规定支付。— 10 —
第三十三条
参保人员统筹区内就医、生育费用报销，执行
甘肃省现行的医保药品目录、医用耗材目录和医疗服务价格项目
目录（以下简称“三个目录”）；统筹区外就医、生育费用报销，
执行就医地现行的“三个目录”，待遇支付标准按本市政策规定执
行；统筹区外就医、生育费用未实现异地就医直接结算返回参保
地报销的，待遇支付标准按本市政策规定执行。
第三十四条
参保人员符合职工基本医疗保险和生育保险
政策范围的医疗费用包括：
（一）使用“三个目录”内甲类的药品、医用耗材以及医疗服
务发生的费用；
（二）使用“三个目录”内乙类的药品、医用耗材以及医疗服
务发生的，且先由个人自付 10%后剩余的费用；
（三）使用符合职工基本医疗保险和生育保险基金支付范围
和支付标准的其他药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务发生的
费用。
参保人员使用国家谈判药品的，按有关规定执行。
第三十五条
统筹基金支付职工基本医疗保险政策范围内
住院费用设立起付标准，起付标准以下部分由个人自付。起付标
准按医疗机构级别确定：三级医疗机构为 800 元，二级医疗机构
为 400 元，一级医疗机构为 150 元。
第三十六条
参保人员统筹区内住院发生的职工基本医疗
保险政策范围内费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，— 11 —
从职工基本医疗保险统筹基金中按比例支付，在职职工在一、二、
三级医疗机构住院报销比例分别为 94%、92%、90%，退休人员
报销比例相应提高 2 个百分点。
第三十七条
参保人员在急诊后转住院治疗且时间不间断
的，经救治医疗机构认定符合急诊急救的，发生的急诊费用纳入
本次住院医疗费用一并报销；门诊急诊急救未住院的，该次发生
的急诊费用按照职工基本医疗保险门诊待遇政策报销；门诊急诊
急救死亡的，该次发生的急诊费用按照职工基本医疗保险住院待
遇政策报销，不设起付线。
第三十八条
职工基本医疗保险待遇支付期按自然年度计
算，待遇执行时间以出院日期为准，一个自然年度内住院医疗费
统筹基金的最高支付限额为每人 8 万元。
第三十九条
在职职工首次参加我市职工基本医疗保险和
生育保险的，自缴费次月起享受在职职工基本医疗保险和生育医
疗费待遇，当年统筹基金最高支付限额按实际参保缴费时间折算。
第四十条
用人单位职工基本医疗保险和生育保险中断缴
费，连续中断 3 个月的，次月起停止在职职工基本医疗保险和生
育保险待遇。连续中断缴费在 3 个月（含）以内的，用人单位补
缴中断期且缴纳当月保费的，该单位在职职工自补缴当月开始享
受待遇，中断期间待遇按规定予以支付；连续中断缴费超过 3 个
月的，用人单位补缴中断期且缴纳当月保费的，该单位在职职工
自补缴当月开始享受待遇，中断期间待遇不予支付。中断期补缴— 12 —
成功后，缴费时间累计计算。
第四十一条
跨统筹区转入的参保人员，自接续缴费之日起
享受职工基本医疗保险待遇，生育保险待遇按有关规定执行。
跨统筹区转出的参保人员，自转出之日起停止享受职工基本
医疗保险和生育保险待遇，转出前待遇可按相关规定正常享受。
第四十二条
灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和
生育保险，自缴费之日起 90 日后享受职工基本医疗保险和生育
保险待遇。灵活就业人员错过缴费期缴纳职工基本医疗保险和生
育保险费的，自缴费之日起 90 日后至当年 12 月 31 日享受职工
基本医疗保险和生育保险待遇。跨年度中断参保的灵活就业人员，
须一次性补缴当年和中断期间的职工基本医疗保险和生育保险
费，自补缴之日起 90 日后至当年 12 月 31 日享受职工基本医疗
保险和生育保险待遇。
第四十三条
生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。财
政全额拨款和差额拨款女职工只享受生育医疗费待遇，不享受生
育津贴待遇；其他单位女职工，按本市规定享受生育医疗费待遇，
分娩（含流产）前连续缴费满 12 个月的享受生育津贴待遇；男
职工配偶未就业且参加城乡居民基本医疗保险的，可享受生育医
疗费待遇，不享受生育津贴待遇。参保人员在领取失业保险金期
间分娩（含流产）的，按照差额享受生育津贴待遇。
灵活就业人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。
单位职工转灵活就业人员或灵活就业人员转单位职工的，自参保— 13 —
关系转移次月起，按新参保关系享受生育保险待遇。
第四十四条
生育医疗费包括统筹基金支付范围和支付标
准内的产前检查、住院分娩、流产等生育、计划生育的医疗费用
及法律法规规定的其他项目费用。
住院分娩、流产和计划生育住院医疗费用，不设起付标准，
按照职工基本医疗保险普通疾病住院政策报销。产前检查费，按
照定额进行补助：孕两个月以下流产的产前检查费不予补助；孕
两个月以上四个月以下流产的补助 800 元；孕四个月以上流产的
或一胎生育的补助 1800 元；二胎生育的补助 2300 元；三胎生育
的补助 2800 元。
政策范围内计划生育门诊医疗费，按照我市职工门诊共济政
策执行。
第四十五条
女职工生育后出现的并发症、合并症、因生育
引起的疾病及产后产褥病症、计划生育手术并发症和患其他疾病
发生的医疗费用，按照职工基本医疗保险规定执行。
第四十六条
生育津贴以参保人员所在用人单位上年度职
工月平均工资除以 30 天为基数，按以下规定的天数计发：
（一）女职工生育的，享受 180 天的生育津贴。
（二）女职工怀孕后，未满 4 个月流产的，享受 15 天的生
育津贴；满 4 个月以上流产的，享受 42 天的生育津贴。
参保人员在领取失业保险金期间，生育津贴计发基数为参保
地所有领取失业保险金人员上年度参加职工基本医疗保险（含生— 14 —
育保险）月平均缴费基数除以 30 天。参加生育保险的失业人员
享受的生育津贴，高于领取的失业保险金的，医疗保障经办机构
将差额部分支付给领取失业保险金人员。
生育津贴由参保地医疗保障经办机构按标准拨付参保职工
本人。
第七章 就医管理
第四十七条
参保人员在定点医疗机构就诊或者转诊转院，
定点医疗机构应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员
医疗保障凭证，做到人证相符。门诊就诊参保人员因特殊原因需
要委托他人代为购药的，定点医疗机构应当核验委托人和受托人
的身份证明，并做好记录及时准确上传相关信息。同时，应对参
保人员如实告知职工基本医疗保险和生育保险相关政策及规定。
第四十八条
参保人员就医、生育发生的职工基本医疗保险
和生育保险政策范围内费用，由定点医疗机构按待遇政策与参保
人员直接结算（按规定由医疗保障经办机构结算的除外），参保
人员只支付应由个人承担的部分，统筹基金支付部分由医疗保障
经办机构与定点医疗机构结算。
第四十九条
参保人员在本统筹区住院期间，因病情需要转
往统筹区外定点医疗机构住院治疗的，应按规定办理异地就医备
案。异地就医原则上应转往市域外三级或专科定点医疗机构诊治，
备案有效期为 6 个月。在异地发生的职工基本医疗保险政策范围
内住院费用，按照本市相同等级定点医疗机构报销比例降低 10— 15 —
个百分点结算。
参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医
地医疗机构转诊手续再次办理转诊备案；参保人员超出备案有效
期、但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，可办理一次延期，
延长备案有效期为 6 个月。
第五十条 异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的
参保人员（以下简称异地人员），应按规定办理长期异地就医备
案，备案长期有效。异地人员备案后，在长期异地就医备案地定
点医疗机构就医，发生的职工基本医疗保险政策范围内住院费用，
不降低报销比例，按照本市相同等级定点医疗机构的起付标准和
报销比例结算。
异地人员因病情需要转往长期异地就医备案地外定点医疗
机构住院的（原则上应转往三级或专科定点医疗机构），应按规
定办理异地就医备案，备案有效期为 6 个月，报销比例按本办法
第四十九条规定执行。长期异地就医备案期间，异地人员未经备
案在长期异地就医备案地以外定点医疗机构就医的，职工基本医
疗保险政策范围内住院费用按照本市相同等级定点医疗机构报
销比例降低 25 个百分点结算。
第五十一条
参保人员短期外出（包括异地人员短期离开长
期异地就医备案地）期间，因突发疾病需要急诊急救的，视同备
案。在异地发生的职工基本医疗保险政策范围内住院费用，按照
本市相同等级定点医疗机构报销比例降低 10 个百分点结算。— 16 —
非急诊急救和未办理异地转诊手续，自行外出跨统筹区异地
就医参保人员，办理临时就医备案后，在异地定点医疗机构发生
的职工基本医疗保险政策范围内住院费用，按照本市相同等级定
点医疗机构报销比例降低 25 个百分点结算。
第五十二条
转诊转院参保人员、异地急诊急救参保人员和
异地人员，备案后到定点医疗机构办理住院登记，出院时直接结
算医疗费用；没有实现直接结算的，出院后 3 个月内携带相关资
料到职工基本医疗保险关系所属医疗保障经办机构进行结算。医
疗保障经办机构核算后，拨付到参保人本人。确因特殊原因未能
及时提交报销资料的，提供情况说明后，可适当延长提交期限，
但最长不超过一年。
第五十三条
参保人员因特殊原因不能在本市定点医疗机
构分娩或流产的，应按规定办理异地就医备案手续，政策范围内
费用不设起付线，按本市相同等级定点医疗机构报销比例降低
10 个百分点结算；未办理备案手续而擅自到外地住院分娩（流
产）的，政策范围内费用不设起付线，按本市相同等级定点医疗
机构报销比例降低 25 个百分点结算。
第五十四条
女职工产假结束后，由用人单位向职工基本医
疗保险和生育保险关系所属医疗保障经办机构申请办理生育津
贴待遇。领取失业金失业人员由本人向参保关系所属医疗保险经
办机构申请办理生育津贴待遇。
职工基本医疗保险和生育保险关系在产假期间转出统筹区— 17 —
或者暂停参保的，生育津贴发放至转出或暂停之日。
第五十五条
参保人员因下列情形发生的费用不纳入职工
基本医疗保险基金支付范围：
（一）非定点医疗机构就医、生育（急救、危重疾病除外）
以及非定点零售药店购药的；
（二）超过职工基本医疗保险和生育保险支付范围、支付标
准的；
（三）在国外或港、澳、台地区就医、生育的；
（四）应当从工伤保险基金中支付的；
（五）交通事故、医疗事故、意外事故等原因造成伤害或妊
娠终止，应当由第三方负担的；
（六）吸毒、打架斗殴、寻衅滋事等违法犯罪行为所致的；
（七）应当由公共卫生或按规定由免费计划生育技术服务项
目负担的；
（八）虚挂床位或冒名顶替住院等违反《医疗保障基金使用
监督管理条例》情形的;
（九）购买生活用品、化妆品、保健品等物品的；
（十）国家和省、市医疗生育保险政策规定的其他不予支付
的费用。
第八章 基金管理
第五十六条
市财政部门开设职工基本医疗保险基金财政
专户，市、县区医疗保障经办机构开设职工基本医疗保险基金支— 18 —
出户，在基金待遇支出中增设生育待遇支出子项目。全市职工基
本医疗保险基金全部纳入职工基本医疗保险基金财政专户管理，
实行收支两条线，专款专用，不得挤占挪用。中国人民银行国库
天水市中心支库每周将征缴的职工基本医疗保险和生育保险费
全额划转至市财政部门开设的职工基本医疗保险基金财政专户。
第五十七条
市医疗保障经办机构负责编制下年度职工基
本医疗保险基金年度支出预算草案，会同税务部门编制下年度职
工基本医疗保险基金年度收入预算草案。职工基本医疗保险基金
年度收支预算草案经市财政部门审核后，按规定程序报批。
第五十八条
职工基本医疗保险基金收支实行总额控制。市
医疗保障部门根据批复的全市当年基金收支预算总额，编制职工
基本医疗保险基金总额付费指标。职工基本医疗保险基金支出应
控制在当年基金付费总额控制指标以内。
第五十九条
职工基本医疗保险基金支出实行“年初预拨、
即时拨付、按月结算、年终清算”制度，于每年年初向定点医疗
机构拨付预付金。职工基本医疗保险基金财政专户按照即时结算
的相关要求，将所需基金拨入职工基本医疗保险基金支出户。定
点医药机构应及时据实向医疗保障经办机构申报费用，审核后及
时拨付至定点医药机构。市、县区医疗保障经办机构应严格按规
定时限和程序与定点医药机构结算费用。
第六十条 职工个人账户基金实行分账核算，参保人员个人
账户实行额度管理。个人账户发生的医药费用通过个人账户基金— 19 —
与定点医药机构按月进行结算。
第六十一条
医疗保障部门要做好职工基本医疗保险基金
会计核算工作，准确反映基金运行情况，确保基金安全、有效使
用。市医疗保障部门、财政部门要建立健全基金风险预警机制，
定期分析基金运行情况，发现问题及时纠正，重大问题要向市政
府和上级业务主管部门报告，主动接受监督、防范基金风险。
第六十二条
深入推进总额控制下的以按疾病诊断分组付
费（DRG）为主，以床日付费、病种付费等为补充的多元复合式
医保支付方式改革，合理控制医药费用支出，提高基金使用效率。
第六十三条
职工基本医疗保险和生育保险管理、经办工作
经费纳入市、县区年度财政预算，确保日常工作顺利开展。工作
经费不得从职工基本医疗保险基金中列支。
第九章 监督管理
第六十四条
医疗保障部门和财政部门应加强对职工基本
医疗保险基金的监督管理，审计部门对基金收支、管理和使用情
况进行审计。
第六十五条
职工基本医疗保险和生育保险实行统一的定
点医药机构服务管理。医疗保障部门应建立考核评价机制和动态
管理机制，充分利用协议管理，强化对职工基本医疗保险和生育
保险服务的监管。定点医药机构应设立管理部门、建立内部管理
制度、配备专（兼）职管理人员，严格执行职工基本医疗保险和
生育保险政策，认真履行服务协议，为参保人员提供优质高效的— 20 —
职工基本医疗保险和生育保险服务。
第六十六条
医疗保障经办机构应加强内控制度建设，规范
初审、复审两级审核机制，实行分级负责，逐项审核、精准授权，
严密防范经办操作风险。
第六十七条
医疗保障行政部门应加强对医疗保障经办机
构和定点医药机构的监督检查，接受群众举报和投诉并依法及
时处理。
第六十八条
医疗保障经办机构、定点医药机构、用人单位
及其工作人员，以及参保人员违反本办法规定的，按照《中华人
民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促
进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》
等法律法规规定处理。
第十章 附 则
第六十九条
离休干部、老红军不参加职工基本医疗保险，
原享有的医疗待遇不变，所需资金由原渠道解决。
第七十条
市医疗保障部门会同市财政部门等相关部门建
立全市统一的公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助制度，健
全完善职工医疗保障体系。
第七十一条
市医疗保障部门会同市财政部门根据经济社
会发展水平、基金收支结余情况、医疗生育费用增长幅度等因素，
提出职工基本医疗保险和生育保险筹资比例、支付范围和支付标
准的调整方案，报市人民政府批准后执行。— 21 —
第七十二条
对突发的流行性疾病和因自然灾害等因素造
成的大范围救治医疗费，按国家和甘肃省有关规定执行。
第七十三条
门诊慢特病管理按全省统一规定执行。
第七十四条
本办法自 2025 年 7 月 1 日起施行，有效期 5
年。本办法实施后，国家、省另有规定的，从其规定。
2020 年 7 月 1 日起施行的《天水市职工基本医疗保险和生
育保险实施办法》（天政发〔2020〕27 号）同时废止。
