2024年秦安县医保基金
违法违规问题专项整治工作方案
为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续强化医保基金监管，整治和规范医疗保障秩序，加大对各类违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为的治理力度，确保医保基金安全高效、合理规范使用。根据天水市医疗保障局、天水市中级人民法院、天水市人民检察院、天水市公安局、天水市财政局、天水市卫生健康委《关于开展2024年天水市医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（天医保发〔2024〕40号）要求，县医保局、县人民法院、县人民检察院、县公安局、县财政局、县卫生健康局研究决定，从7月1日开始，在全县范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，准确把握和运用贯穿其中的立场、观点、方法指导实践，扛牢监管责任，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保行为。紧密结合“三抓三促”行动，坚持“当下改”和“长久立”相结合，举一反三、标本兼治，加快完善监管长效机制，全面覆盖、聚焦重点，不断拓展基金监管的广度和深度，实现“查办一案、警示一片、治理一域”的效果，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。
二、工作重点
（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。
（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品、耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。
（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。
三、职责分工
各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各级规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。
四、工作举措
（一）坚持宽严相济，依法分类处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。在全县深入开展定点医药机构医保基金使用和管理自查自纠的基础上，按照天水市医疗保障局转发《甘肃省医保局关于印发<甘肃省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（2024版）>的通知》要求，对照负面清单内容，再次深入开展自查自纠。县医疗保障局将结合以往国家、省级飞行检查，市级综合检查及日常专项检查、稽核中发现的违法违规问题，建立负面问题清单和典型案例曝光，指导督促定点医药机构对照问题常态化开展自查自纠，及时退回违法违规使用的医保基金，确保存量问题整改到位。对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，将依法依规从严处置。
（二）坚持守正创新，强化数据赋能。要总结提升行政监管与社会监督相结合、现场检查与非现场检查相结合、日常巡查与飞行检查相结合、专家审核与大数据筛查相结合的综合监管效能，用好国家和省医保局飞行检查指南和典型案例，结合近年来市、县联合检查专项检查问题清单，进一步提高监管法治化、规范化、专业化水平。要把大数据应用作为专项整治的重要抓手，充分挖掘、运用好医保结算和相关部门信息数据资源，通过大数据筛查分析来发现问题，指导开展现场检查，精准打击违法犯罪行为。及时总结凝练医保领域违法违规问题特点，结合医保反欺诈大数据监管的应用，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，不断优化规则，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。
（三）坚持部门协同，发挥监管合力。县医保局要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践中的疑难问题，梳理发布典型案例，强化以案释法。持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政局查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。主动与卫健部门建立线索移送机制，对涉及医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各相关部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，及时移交涉嫌腐败相关问题线索。对涉及跨区域、社会影响面大的案件，要及时向上级部门请示汇报，争取提级查办，确保查处实效。
（四）坚持上下联动，用好线索核查。国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查，省医保局对相关线索进行分析研判，组织或指导市州开展现场核查，对风险等级较高但核查进度缓慢的线索将列入省内交叉检查，并适时对市州核查情况进行督导督查。县医保局要高度重视国家和省医保局下发的可疑数据线索核查任务，按照市局的具体要求逐条核查、逐条反馈、逐级上报，确保线索清仓见底。
（五）坚持标本兼治，健全长效机制。各相关部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿于专项整治工作始终，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，制定有效措施，不断健全防范欺诈骗保长效机制。县医保局将建立健全医保领域信用体系，制定出台《秦安县医疗保障基金监管信用管理办法》。探索专项整治工作与信用管理相结合，推动建立健全医保基金信用管理和定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。
五、工作安排
（一）动员部署阶段（7月5日前）
县医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康部门要加强沟通协商，围绕整治重点，结合工作实际制定专项整治实施方案，将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，明确工作目标、方向、范围及定点医药机构自查自纠问题清单，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。并召开动员部署会议，及时传达专项整治行动及自查自纠工作要求，确保专项整治工作保质保量按期完成。
（二）自查自纠阶段（7月6日-7月15日）
县医保局督促定点医药机构对标问题清单开展排查，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。要明确自查自纠工作时间节点，督促定点医药机构及时向医保局报送自查自纠工作报告和问题台账，并主动退回相关违规资金，同时要及时汇总辖区内定点医药机构自查自纠情况，于7月15日前向市医保局上报。
（三）集中整治阶段（7月16日-10月31日）
县医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康部门要坚持问题导向，紧盯整治重点，结合工作实际，充分发挥部门优势，采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式，依法依规依纪开展联合整治，确保专项整治全覆盖。对整治过程中新发现的区域性、普遍性、多发性和倾向性问题，要举一反三，及时纳入专项整治范围，迅速组织辖区内同类机构开展全面排查，进一步扩大检查成效，形成即查即改的联动效应。
（四）成果巩固阶段（11月1日-12月31日）
县医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康部门要对辖区内定点医药机构欺诈骗保等问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构要从严从重处理，公开曝光。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。县医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康部门要切实提高政治站位，统一思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义。成立秦安县打击欺诈骗保专项整治联合工作领导小组，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，统筹协调本县打击欺诈骗保专项整治工作，确保工作取得实效。要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，依法忠实履职。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）加大宣传力度，强化社会监督。县医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康部门要把依法使用医保基金宣传融入日常工作，采取多形式、多途径、多平台相结合的方式，全面深入宣讲医保基金监管法律法规及相关政策文件，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，构建良好监管环境。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化对高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用。要畅通各级举报投诉渠道，用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成政府主导、社会共治的良好工作格局。
（三）强化保障措施，提高监管水平。县医保局要坚持党的全面领导，树立法治思维，明确工作思路，以本次专项整治工作为契机，积极争取党委政府支持，在设立执法专职机构、人员队伍、配备执法装备和资金等方面给予保障，不断强化医保基金监管能力建设。要强化对医保基金使用相关舆情的监测预警，完善基金监管应急处置机制，做好提前研判和有效应对，避免形成负面舆情。要建立重大事项上报机制，对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，遇有重大事项要及时主动向市医保局报告。
（四）注重统筹兼顾，及时总结经验。县医保局要结合正在开展的群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医保领域腐败问题和不正之风集中整治、医药领域腐败问题集中整治、挤占挪用医保基金问题专项检查行动，深入开展医保基金违法违规问题专项整治，将各专项行动一体谋划、一体部署、一体推进，充分发挥监管叠加效应。对移交当地纪检监察机关、公安部门及医疗领域腐败问题集中整治工作专班的各类案件线索，要同步报送市医保局备案。要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按期填报医保基金工作情况统计表，2024年12月10日前，全面总结汇报专项整治行动情况。
秦安县医疗保障局联系人： 成锐新
秦安县人民法院联 系 人： 李 玲
秦安县人民检察院联系人： 高晓琼
秦安县公安局联 系 人： 赵稳生
秦安县财政局联 系 人： 李冯艳
秦安县卫生康健局联系人： 赵 健
附件：秦安县打击欺诈骗保问题专项整治行动领导小组及联合工作专班成员名单
附件
2024年秦安县打击欺诈骗保专项整治
联合工作领导小组
成立打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治工作，研究解决工作中的重大问题。
组 长：赵晓荣 县医疗保障局党组书记、局长
副组长：任建军 县医疗保障局党组成员、副局长
聂 君 县人民法院党组成员、副院长
王 忠 县人民检察院党组成员、副检察长
王少舜 县公安局党委委员、副局长
王贯军 县财政局党组成员、副局长
田振军 县卫生健康局党组成员、副局长
成 员：成锐新 县医疗保障局干部
高晓琼 县人民检察院干部
李 玲 县人民法院干部
赵稳生 县公安局刑警
李冯艳 县财政局干部
赵 健 县卫健局干部
领导小组办公室设在县医疗保障局基金监管股，负责组织协调专项整治工作，督促指导开展全面排查和整改工作。领导小组成员负责协调部门间专项整治有关工作。
